Carlos R. Flores
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Uno de los libros más útiles sobre la formación en Seguridad Operacional es el de Diane Vaughan, sobre la tragedia del trasbordador The Challenger Launch Decision (La Decisión de Lanzamiento del Challenger) no solamente para aquellos practicantes y apóstoles de la Seguridad Operacional, sino que para cualquier persona que piense beneficiarse del concepto preventivo, ya que brinda un marco de pensamiento estructurado al promover un estado de cuestionamiento continuo, como un recurso para evitar la mortal enfermedad organizacional de la Normalización del Error, evidenciada esta como las desviaciones complacientes de los procedimientos operacionales estándares, y de esta forma, vacunarse contra tantas otras plagas organizacionales.
El libro narra magistralmente de cómo la tolerancia reiterada de la desviación operacional reemplazó el valor Seguridad Operacional para la Nasa, otrora sinónimo de excelencia en este campo como un valor fundamental de su ADN organizacional. Cuando una empresa acepta la desviación de los procedimientos operacionales estándares como algo normal, es entonces que se allana el camino hacia un seguro incidente fatal. Esto tiene que ver con ciertos vicios cuando las reflexiones para mejorar son relativizadas, trivializadas o ignoradas por posturas de pensamiento dogmático, complaciente o patriotero, por aquellas personas interesadas en patrocinar otros referentes distintos a la Seguridad Operacional, como la imagen y las relaciones públicas, la prisa excesiva y sin precauciones, la protección de grupos influyentes dentro de la estructura organizacional, chauvinismo, entre otras miopías estructurales.
En la Nasa durante los lanzamientos del transbordador Challenger —previos a 1986 que fue el año de esa catástrofe— ya se habían identificado fallas graves en los cohetes propulsores externos, específicamente, en los anillos que componían las juntas estructurales de los mismos. Nunca se quiso tomar en consideración los estudios de ingenieros que sí se apropiaban en serio la visión de Seguridad Operacional. Los reportes enviados por estos profesionales chocaban siempre con la resistencia de los niveles superiores, en su mayoría puestos pseudo-ingenieriles, más bien operadores políticos que interpretaban que poner en perspectiva la posibilidad de ocurrencia de fallas operacionales —las tolerancias inaceptables, las desviaciones continuas, la relajación de las normas de Seguridad, la visión de la vida humana primero— deterioraba la imagen y prestigio de la Nasa.
Esas mentalidades que ignoraban y que relativizaban la desviación de los estrictos procedimientos operativos estándares, quienes aprobaban como satisfactorios los análisis de riesgos en los cuales se evidenciaban obvias omisiones y manipulaciones, fueron los responsables de degradar fatalmente la cultura de Seguridad Operacional de esa institución y llevarla a dos desastres operacionales de épicas proporciones; dos tragedias fatales de transbordadores en el último tiempo (incluyendo el Columbia) y la quiebra técnica y liquidación a precio de remate de su pasado prestigio científico-profesional.
De la lectura de ese excelente libro recuerdo algunas conversaciones en reuniones de Seguridad en una empresa donde laboré varios años, cuando llegaba la hora de la autocrítica por situaciones relacionadas con incidentes, algunas de las gerencias de los procesos afectados se mostraban resistentes, defensivos —y no pocas veces agresivos— al extremo de rechazar soberbiamente discutir los temas de mejoras de Seguridad Operacional argumentando que “Uno no debía atacar a su propia madre”. Este tipo de conductas, en las cuales se rehúsa a poner en perspectiva un tópico para determinar áreas de mejora, es una muestra no solo de imperfecciones en la aplicación de la Seguridad Operacional como una cultura de trabajo o de naturaleza primaria, sino también de una falta de liderazgo visible de la alta gerencia en definir las conductas aceptables alineadas con los valores organizacionales predicados —y también ciertamente aquellas que no lo son— para erradicarlas completamente.
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