Una de las situaciones que desde el punto de vista de aprendizaje contiene más riqueza como caso de estudio de fallas sistémicas es la catástrofe del vuelo de la línea aérea boliviana LaMia 2933, en que su entramado de causas directas e indirectas que interactuaron para que al final resultaran muertas 71 personas, sin duda alguna que supera cualquier patético “realismo mágico” que el Gabo haya podido jamás escribir.
La causa directa fue muy sencilla, el avión se quedó sin combustible en pleno vuelo precipitándose a tierra a solamente cinco minutos del aeropuerto de Medellín. La aeronave estuviese siendo pilotada por su accionista principal, quien en violación de cualquier protocolo minimalista de seguridad aeronáutica, obvió una parada técnica para repostar combustible. Esto es apenas un detalle que como la punta de un iceberg exhibe engañosamente solo 1/9 de su volumen, quedando bajo la línea de flotación la parte más extensa de su masa.
Las razones que surgen de la investigación son ya concluyentes e irrefutables por las toneladas de evidencia: se omitió rellenar combustible debido a que se pretendía ahorrar costos y evitar multas por violar los protocolos de seguridad aerocivil de otros países; los expertos internacionales establecieron que con cinco mil dólares de gastos operativos adicionales, se hubiese evitado la pérdida masiva de vidas.
Pero la vida misma siempre supera a la ficción más elaborada. El conglomerado de permisividad, influencias gubernamentales, violaciones sin consecuencia a los protocolos internacionales quedaban en nada, debido a que el personal de los entes reguladores eran adoradores confesos del verde billete, por lo cual jamás existió una sanción como mínimo precedente.
Sidney Dekker, en su monumental obra, Safety Differently-Human Factors for a New Era (La Seguridad Operacional en forma diferente-Factores Humanos para una Nueva Era), expresa que nadie se debe engañar por el “efecto halo” alrededor de las nuevas tecnologías y prodigiosos mecanismos de los sistemas contemporáneos —en el caso presente, los “avionics” o dispositivos electrónicos que supuestamente son desarrollados con una alta resistencia a los errores, o bien, tolerante a estos, según la vulnerabilidad del individuo quien opere y sus diferencias cognitivas— advirtiendo sombríamente que la tecnología y las tareas a realizar tienen una naturaleza maleable, se pueden torcer según la voluntad maliciosa de los operadores del sistema donde tomen lugar.
Es por eso que las evaluaciones de seguridad, auditorías, sanciones e intervenciones, clausuras, entre otras, son en realidad el fundamento angular de los procedimientos de control preventivos, porque al final, la ejecución de los pasos de una operación suele ser una decisión solitaria, siendo preciso entonces que el sistema de consecuencias sea radical, brutal, sin excepciones, que es precisamente la antítesis del caso de LaMia, en el cual todo el ecosistema administrativo con su laxitud inaudita, se coludió alegremente para que las inspecciones y controles fallaran escandalosamente, ante la imposición de una cultura esquizofrénica por recortar gastos operacionales, por la normalización temeraria de los riesgos de aeronavegación, pero sobre todo, por la degradación de los valores humanos —la preservación de la vida ante todo— hasta convertirlos en factor más de una vil transacción monetaria.
Actualmente la visión de Factores Humanos —como ciencia que estudia la interacción del individuo y su vulnerabilidad cognitiva, variabilidades y particularidades, para desarrollar sistemas cada vez menos falibles— es un requerimiento imprescindible para analizar y entender los fenómenos de causación de estos mal llamados “accidentes”, puesto que se deben estudiar y monitorear los factores psicológicos de percepción, atención, memoria individual y organizacional, así como el proceso de toma de decisiones personales y colectivos, para encontrar allí puntos fundamentales de intervención preventiva.