Uno de los aspectos de falla más frecuente es la falta de seguimiento sobre el estatus de las recomendaciones para la mejora. Lo convencional y vicioso es que se revisen si están completadas hasta el momento en que llega la reunión de seguimiento. Opino que este proceso debe ser lo más riguroso posible. Se deben enviar recordatorios anticipados sobre la fecha de cumplimiento para quienes aparecen como responsables y actores claves, al igual que una copia de la comunicación a sus respectivos supervisores.
Recuerdo en la petrolera que esto era siempre una fuente indudable de conflictos, cuando las personas encargadas llegaban a las reuniones, ya ni bien había empezado la sesión, estaban dando excusas sobre el porqué no se habían completado en la fecha establecida o en el modo original, las recomendaciones de seguridad surgidas de las investigaciones y análisis de incidentes. El dominio de esta técnica evasiva era todo un arte mayor.
Frecuentemente algunas gerencias jugaban el papel de “opositores internos”, es decir, que fingían no entender que las responsabilidades por el cumplimiento de las recomendaciones para la mejora recaían en ellos mismos y no en sus subalternos, pero según estos ejecutivos argumentaban, ese personal tenía siempre la supuesta extraña tendencia a desobedecer, tergiversar, manipular y olvidar el cumplimiento de dichas acciones correctivas, de perenne con alguna de las siguientes expresiones de excusa: “Estos no hacen caso”, “Ya les he dicho”, “No sé por qué es tan difícil que entiendan”, “Yo siempre les digo”, “La otra vez les recordé”, entre otras frases que más bien parecía que el funcionario estaba comentando algo ocurrido en otra empresa o de un lugar en donde se estuviese apenas de huésped, como en un crucero de Disney o en un hotel de montaña y no por sí mismo como responsable, por estar al cargo directo de las personas que ellos debían evaluar en función de resultados y no de excusas triviales.
Otra sugerencia para el equipo es desarrollar una hoja máster de recomendaciones con bloqueos de celda, para que no puedan ser cambiadas por nadie más que la gerencia general, en caso que aplicaran las consideraciones antes explicadas.
En el caso de una investigación en la cual una tubería fallida provocó un derrame, se determinó que la causa principal del incidente fue la ausencia de supervisión y controles del trabajo efectuado por los contratistas, causado esto a su vez por una falta de cumplimiento de los deberes del ingeniero de proyectos y mantenimiento; causado esto a su vez, porque este, siendo supervisor del trabajo de contratistas —por comodidad y exceso de confianza— omitió efectuar las necesarias verificaciones in-situ de calidad y de estándares aplicados; causado esto a su vez, por una falta de revisión o auditoría de las rutinas de trabajo de este ingeniero por parte de sus propios superiores funcionales.
Podrían haber incluso más causas raíces, pero para lo útil, considero que hasta este nivel de hallazgos es suficiente, habiendo alcanzado una causa raíz útil. Es importante acotar que no hay un incidente que tenga solamente una causa única; todo percance es multi-causal.
La supervisión de los trabajos realizados por los contratistas debía ser conducida en mayor detalle y fiscalización, para no dejar obra que no tuviese una verificación en el campo conducida por un ingeniero de la propia petrolera, asegurando la calidad de los materiales, la secuencia de la instalación, los planos críticos, la calidad de la mano de obra, la aplicación de estándares correspondientes y el acabado final. En el tema de recomendaciones para la mejora se debe seguir siempre una estricta disciplina.
(*)Consultor en Seguridad Industrial.
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