Una de las barreras principales al efectuar este importante proceso para capturar lecciones aprendidas, es la ejecución de actividades sin preparación suficiente, improvisadas y sin profundidad técnica, dando como resultado la identificación incorrecta de aquellos factores de distinto nivel que producen los accidentes industriales:
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- Carencia de un protocolo de actuación: esto causa reacciones sin concierto o planificación alguna, sin tener a mano una lista de verificación de cumplimiento: cuántos miembros del equipo de investigación, qué nivel de experticia es requerida, los miembros en específico para aportar conocimiento creíble a la pesquisa, el encargado del grupo, los tiempos para realizar la investigación, la idoneidad de los miembros para evitar conflictos de intereses, entre otros.Lea también: Siete errores gerenciales en Seguridad Operacional (SO)
- Superficialidad de análisis: hay investigaciones y estudios de accidentes que solamente enuncian lo obvio: Acto inseguro, condición insegura, o ambos. Estas “conclusiones” evidencian la inopia más enciclopédica, puesto que cuando se deduce esto como resultado, sería mejor no invertir tiempo valioso en un proceso que tenga ese nivel tan insustancial. Es importante tener en claro que un proceso como este debe siempre tener una conclusión definida y convincente, que pueda resistir los embates de la lógica, estructurando las acciones correctivas y recomendaciones con suficiente robustez. Este minimalismo ocurre también cuando no existen recursos humanos técnicamente competentes, que lo que hacen más bien es idear, imaginar, elucubrar, divagar sobre el proceso, sin tocar fondo sólido desde el punto de vista conclusivo.
- Ausencia de un método técnico competente: para eventos que tengan que ver con lesiones o pérdidas, podrá utilizarse un método sencillo, por ejemplo, el de los cinco porqués, o bien, el espina de pescado (Ishikawa). También puede echarse mano de la metodología del árbol de causas, el cual puede rendir resultados satisfactorios para aquellas circunstancias de baja complejidad. Se puede aplicar también el método de análisis de modo de fallas y efectos, el cual estimo que está en la frontera próxima a los métodos ya con mayor elaboración. En el caso de percances complejos es preciso auxiliarse de recursos metodológicos más profundos:También puede leer: Seguridad Operacional (SO): Revisando enfoques tradicionalesa)-TapRoot, el cual es un sistema basado en software con un potente auxiliar multi-dimensional para identificar factores contribuyentes y causas raíces, así como para desarrollar acciones correctivas vinculadas a cada una de estas fuentes generadoras de fallas;b)-Causal Factors Why Tree (Árbol de Porqués como factores causales) el cual aunque carece de software, es un método técnico poderoso para identificar en gráfica y colectivamente, los factores de causación, además de vincularlos a los sistemas de Seguridad Operacional específicos que la organización disponga. Esto permite que exista un nivel superior de retroalimentación y potencial corrección de las fallas por acciones u omisiones generadas en los sistemas organizacionales, reduciendo la posibilidad de repetición del mismo percance;c)- BSCAT (Barrier Systematic Cause Analysis Technique), o Técnica de Análisis Sistemático de Causas y Barreras, el cual posee un software muy poderoso con una ayuda integrada para identificar los factores sistémicos multidimensionales en donde probablemente la falla se haya generado, permitiendo también una diagramación muy amigable de los eventos, con una integración a otros métodos específicos más profundos de análisis de factores específicos como el Análisis de Riesgos Bowtie. Cabe señalar que este método reviste un nivel técnico del más alto grado, siendo el recurso de preferencia de algunas organizaciones para analizar incidentes complejos en la industria petroquímica, aeroespacial, nuclear, entre otras.
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- Sesgos atributivos: aquí no solamente se deben prevenir aquellas situaciones en donde proverbialmente se buscan culpables, es decir, las “investigaciones con dedicatoria”, sino también aquellas inclinaciones autobiográficas que por formación técnica, área de concentración, experiencia personal, limitan la perspectiva de los investigadores principales, cerrando la puerta a otros panoramas de análisis más diverso y multidisciplinario, sesgando así las conclusiones y acciones correctivas.
- Falta de seguimiento: un accidente es interpretado a veces como un hecho penoso, con connotaciones o etiquetas de conducta subestándar, o bien, en nuestra cultura tan orientada hacia el escarnio o el ridículo, como el resultado de actuación de personas poco inteligentes; pero es supremamente importante darle seguimiento continuo a las acciones correctivas asegurando su estricto cumplimiento tanto en el alcance técnico de las mismas, así como en su marco de tiempo preestablecido.
El autor es Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores