Asignar la responsabilidad de un accidente de trabajo a los operarios de menor nivel, o a la persona misma que se lesiona, ha sido siempre el más fácil de los recursos para fracasar en una investigación.
Esto no solamente es un sesgo grave, sino que evidencia un entendimiento nulo de los fenómenos de causación de los accidentes. La conclusión mencionada se utiliza como una supuesta causa final -acto inseguro-, para darle un carpetazo al proceso de investigación y no continuar en la búsqueda de los verdaderos factores causales.
También se comete un error mayúsculo al pensar que el comportamiento inadecuado -lo que llamamos error humano- tiene que ver conclusivamente con las causas de un accidente, puesto que, en un contexto sistémico, el comportamiento erróneo es solamente un factor más aparejado a las formas de ejecutar un trabajo, tales como procedimientos, normas, dirección, supervisión, maquinarias, equipos, procesos complejos, pero, sobre todo, por la influencia de la cultura imperante en la empresa.
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En la práctica de la Seguridad Operacional, es frecuente que los supervisores de primera línea sean los típicos encargados de iniciar y conducir el proceso de investigación de un accidente. A esto se suma el hecho que estos tienen poca formación en las técnicas de investigación y análisis respectivas, que, en la complejidad de los ambientes de trabajo contemporáneos la determinación de las causas finales se convierte en una labor altamente técnica, debido a las complejas interacciones de diferentes subsistemas dentro de un macrosistema abierto como es la empresa.
Cuando la investigación es efectuada por el mismo supervisor de primera línea, esto provoca un notorio conflicto de interés, puesto que se encarga a este de realizar una evaluación de su propio trabajo, así como del de su supervisor directo, logrando entonces, por naturaleza humana -por la natural autopreservación-, solamente exponer aquellos factores que puedan identificarse plenamente como la consecuencia del descuido, del error o de la desviación, pero…de las personas a su cargo, desestimando y minimizando las propias acciones y decisiones como supervisor, o de aquellos lineamientos emanados de la dirección de la empresa.
Esta conducta es natural puesto que es la reputación del supervisor lo que está en juego. Nadie cuerdo predica contra sí mismo, por lo cual es absurdo esperar que estas investigaciones -diseñadas sesgadamente- produzcan resultados útiles.
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¿Cuál será entonces una recomendación razonable? En las organizaciones que tienen alto desempeño en Seguridad, la práctica es conformar un equipo de investigación interno procurándole autonomía y carácter independiente. ¿Cómo así, dirá usted?
Ciertamente sí se pueden conformar estos cuerpos técnicos que estén relativamente libres de ese pecado original de ser reacios a explicar sus propios errores, acciones y omisiones.
En un reciente estudio de la American Society of Safety Professionals (ASSP), en una escala de máxima calidad de 10 puntos, se consideró que en promedio la mayoría de las investigaciones de accidentes industriales alcanzaban apenas 5.7, con un sesgo notorio hacia asignar las causas finales con los típicos “actos inseguros” de las personas.
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Es obvio que estas investigaciones sesgadas hacia algo de origen tan complejo -una construcción mental- como es el llamado “acto inseguro”, no toman en cuenta los sistemas gerenciales que regulan, moldean, impulsan y definen la realidad de la rutina organizacional. Estos modelamientos ciertamente son los principales factores que originan y echan a andar el mecanismo de causación de un accidente.
Es por eso por lo que las investigaciones de accidentes industriales efectuadas por equipos de trabajo independientes suelen dar mejores explicaciones del contexto socio-técnico al hacer surgir no solamente las causas sistémicas relacionadas, sino también las acciones correctivas apropiadas en responsabilidad de ser accionadas por la propia gerencia, las cuales puedan tener mayor impacto en evitar la repetición de estos mecanismos precursores.
Los enfoques de “acto inseguro” y “condición insegura” son un dúo típico banal que cuando uno los lee en un reporte de investigación, evidencian a gritos la poca profundidad de dicho proceso.
El mismo concepto del tan argumentado “error humano” típicamente es convertido en una excusa conveniente para no determinar las causas explicatorias verdaderas, puesto que a menudo, o se carece de este conocimiento especializado o se tiene un temor bien fundamentado por las consecuencias de establecer las responsabilidades respectivas.
El autor es consultor y director ejecutivo de Cambio Cultural Consultores