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Carlos R. Flores

Entonces, ¿cuáles son las causas?

Agradezco la gran cantidad de comentarios y mensajes por mi columna trasanterior “La causa favorita”.  La razón de ser de cualquier escribidor es su audiencia y el sentido de utilidad que esta perciba sobre los temas abordados. No obstante, pervive una interrogante: ¿cuáles son las causas de un incidente?

Agradezco la gran cantidad de comentarios y mensajes por mi columna trasanterior “La causa favorita”.  La razón de ser de cualquier escribidor es su audiencia y el sentido de utilidad que esta perciba sobre los temas abordados. No obstante, pervive una interrogante: ¿cuáles son las causas de un incidente?

Hay dos formas de contestar. La primera, es que para tener en cuenta un gran número de factores que inciden en un percance, es necesario previamente desarrollar varios cuerpos de conocimiento, lo cual no es dable en apenas 700 palabras de esta columna, por lo cual, esto requerirá un libro, el cual ya estoy escribiendo desde hace algunas semanas, proyectándose publicar a mediados de 2020, si no hay factores incontrolables.

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La segunda forma de responder es que los sistemas profesionales de investigación de incidentes que contienen metodologías técnicas predefinidas, abarcan un rango de entre 150-200 causas directas e indirectas, cuyas categorías causales -sistémicas- pueden agruparse en no más de 10 clases, la mayoría de índole gerencial, implicando esto que no es necesariamente que la gerencia personificada fue la que actuó físicamente para producir el resultado adverso, sino en las acciones y omisiones que el macrosistema gerencial empresarial -expresado en diversos procesos socio-técnicos, susceptibles todos de ser controlados por la gerencia general- impulsó por deriva, falta de control y/o modelamiento adecuado, los mecanismos y fenómenos de causación.

Alguien podría legítimamente preguntar: ¿cómo se identifican estos factores sistémicos? Para empresas organizadas bajo los sistemas de gestión ISO 45001, ANSI Z10 o similares, estos se vinculan partiendo de las expectativas de los elementos que los configuran, en especial de aquellos relacionados con Liderazgo de la gerencia y la supervisión, Planificación, Participación del personal, Implementación y operación, Evaluación de desempeño y acciones correctivas, así como en Revisión gerencial, y que a partir de las no-conformidades latentes o abiertas en estos, esos factores mencionados pivotan para convertirse entonces en precursores de accidentes.

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De acuerdo con Mark. D. Abkowitz, en su brillante obra Operation risk management: A case study approach to effective planning and response (2008), señala como ejemplos al considerar estos elementos: Planificación, la cual consiste primeramente de a) presupuestación adecuada al riesgo operacional y asignación apropiada de recursos; b) Número adecuado de personas en cada proceso versus cargas de trabajo; c) priorización adecuada de asignaciones de tareas, entre otros.

Es entonces cuando toca buscar allí aquellos factores causales que el descuido o el subdesarrollo de mecanismos, decisiones, acciones y actividades gerenciales, fallan gravemente en establecer un nivel de efectividad capaz de prevenir desviaciones surgidas a causa de problemas o defectos por no articular acciones y responsabilidades gerenciales y de supervisión:

  • Fallas en diseño y construcción de instalaciones (instalaciones inapropiadas, layouts defectuosos de áreas de trabajo, entre otros defectos).
  • Fallas en planificación y preparación de actividades y procesos (falta de reunión pre-tarea o de coordinación, ausencia de / aplicación incorrecta de procedimientos, listas de verificación; entrenamiento nulo, mínimo o incompleto del personal a cargo, o bien equipos defectuosos o subestándar). A esta categoría debe adicionarse los temas de selección inapropiada de personal, incluyendo aquellos eventuales o temporeros, y en especial, contratistas individuales o empresas que no son suficientemente escrutadas en su competencia técnica.
  • Falta de uniformidad en estándares de seguridad (ausencia de / incumplimiento de estándares / estándares poco estrictos, inobservancia o desviación de los estándares correspondientes).
  • Presión económica y carencia de recursos (traducido en prisa operacional sin reflexiones, recorte continuo de gastos, ausencia de inversiones, mejora de procesos, asignación presupuestaria deficitaria o inadecuada o “síndrome compulsivo de optimización”, que no es más que una patología que se expresa sacrificando operaciones y procesos críticos sin análisis suficientes o salvaguardas de seguridad).
  • Falla en comunicar (situaciones de riesgo, lecciones aprendidas de otros incidentes, acciones correctivas de auditorías e inspecciones independientes).

Cualquier ejercicio denominado “investigación” debe de ser un proceso riguroso y nunca una actividad simplificada o minimalista, debiendo considerar como punto de partida y de conclusión la vinculación de las causas identificadas con los requerimientos puntuales de los sistemas de gestión aplicables en la empresa.

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El no poseer un sistema de gestión explícito, no releva en absoluto ni la aplicación ni la responsabilidad de rendir cuentas por estas fallas de gestión.

El autor es consultor  y director ejecutivo de Cambio Cultural Consultores

[email protected]

Economía Carlos R. Flores Competitividad Empresarial archivo

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