Uno de los escritores contemporáneos más respetados sobre el tema de la Seguridad Operacional, Sidney Dekker, afirma en su libro Drift into failure: from hunting broken components to understanding complex systems (De la deriva hacia la fallas: desde cazar componentes rotos hasta el entendimiento de los sistemas complejos), que “el proceso de deriva hacia una falla operacional con implicaciones catastróficas, empieza a generarse de forma imperceptible, gradual, incremental, en donde la interacción de varios procesos bajo una arquitectura sociocultural, con una tecnología determinada, con conocimientos y aprendizajes que pueden dar lugar a peligrosos excesos de confianza en quienes operan los sistemas, logrando así traspasar las barreras de control que pueden haberse llegado a convertir en meros entretenimientos administrativos”.
El señalamiento del autor está referido a los fenómenos de causación de accidentes complejos en empresas de Alta Confiabilidad Operativa —aquellas industrias que no se pueden tolerar un accidente ya que afectaría grandes núcleos de población, activos ambientales, o bien, reputación corporativa—, las cuales deben mantenerse continuamente enfocadas ejerciendo acciones preventivas, de aprendizaje, de autocrítica, de investigación, y, de fortalecimiento de procesos.
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No se debe dejar de lado el hecho que la interacción de procesos complejos en donde el mantra empresarial “más rápido, más eficiente, más barato”, produce con certeza tensiones y desviaciones de los límites operacionales seguros, para lo cual, como en cualquier ley física de cumplimiento inevitable, dicho tensionamiento terminará produciendo —tarde o temprano— una situación que podría escaparse de los procesos de control establecidos.
Lo inevitable tal vez no será el accidente, sino el curioso fenómeno humano de relajamiento operacional cuando no se es consciente de esta tendencia o factor psicológico que afecta a los individuos, pero con mayor énfasis, a las organizaciones en su conjunto.
No tomar acciones orientadas a controlar estos relajamientos operativos (deriva hacia la falla catastrófica) es lo que convierte al accidente en un factor que se puede calificar como “normal”, es decir, predecible.
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Las estructuras, procesos y tareas organizacionales tienen límites de control razonables, los cuales al traspasarse provocarán, con alta probabilidad, fallas operacionales de diversos tipos. Lo único que no se sabe con certeza es el plazo.
Esto significa que un sistema puede ser operacionalmente efectivo solamente en una escala determinada de actividades. Cuando las organizaciones traspasan esos parámetros —a veces imperceptiblemente, otras muy conscientemente— se incrementan las probabilidades de causación de un accidente con consecuencias graves.
Es importante revisar los paradigmas tradicionales que tenemos alrededor de las cadenas de causación de los accidentes, pero mucho más, poderlos contradecir críticamente, analizarlos sin apasionamientos, retándolos, dejando que nuestra mente pueda adoptar una forma fluida y dúctil para entender que, en su gran mayoría, hemos estado equivocados, puesto que pensamos que el error, el descuido, o la falta de inteligencia, son los factores que producen los accidentes, siendo estas suposiciones totalmente sesgadas, —¿y por qué no decirlo?— hasta infantiles.
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En algunas empresas hemos estado de rehenes de modelos de interpretación absurdos, con creencias que más bien actúan como formidables frenos analíticos que como referentes de interpretación de una realidad crecientemente compleja.
Uno de estos paradigmas fallidos que hay que desechar urgentemente es suponer que los accidentes ocurren por fallas de personas y condiciones, lo cual es perder de vista el enfoque de sistemas que tiene toda organización, en donde el ser humano, es únicamente un factor más de tantos otros.
Culpar al ser humano es fácil de suponer y de promover como causa, porque es un pensamiento fácil, conformista, y que tiene —como la comida chatarra—, la virtud de provocar un impacto inmediato a los sentidos; pero este efecto solamente durará por un rato.
La parte elaborada de entender, como un nuevo paradigma o enfoque moderno interpretativo, es que los accidentes industriales tienen una característica común: son normales —o, mejor dicho, normalizados— en sus circunstancias o en las trazas primigenias. Todo el mundo nota la falla continua, la desviación operativa, la alerta temprana, pero esta llega a ser cotidiana, a convertirse en normal como un resultado dentro de los “parámetros aceptables”.
Ese es precisamente el reto principal de las organizaciones: romper ese constructo mental que supone que todo está bien, aunque las operaciones tengan desviaciones o fallas “manejables”.