En el caso de la investigación de un accidente industrial es esencial entrevistar a todos los testigos disponibles y que estén anuentes a expresar su testimonio voluntariamente, ya sea a aquellos que estuvieron en el sitio como trabajadores, como también a quienes de su propia iniciativa puedan brindar información o detalles específicos sobre el percance.
Abordaré de forma resumida el método de Los Cinco Cómos, el cual resulta útil para obtener información en forma no comprometedora, para que quien pueda dar su testimonio lo haga por medio de respuestas abiertas, narrando y sintiéndose libre de expresar lo que tenga a bien, sin coacción alguna. Es fundamental tener mucho cuidado con el proceso de entrevistas, sobre todo con el personal propio, debido a que si es que estamos en verdad desarrollando un proceso de aprendizaje de los accidentes, debemos entonces evitar que los investigadores se comporten como interrogadores de la Gestapo, la Stasi o el KGB, o bien, eliminar del todo esas posturas amenazantes que buscan que el entrevistado se auto incrimine, porque va en contra de cualquier propósito de aprendizaje. Si se deja que estas anomalías ocurran, entonces podemos concluir de antemano que se dañará totalmente el proceso de recopilación de información por esta vía.
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Aquí es importante también intercalar cuando corresponda —para efectos de clarificación— algunos porqués que sean relevantes. Por ejemplo: “¿por qué se eligió hacerlo de esa manera? ¿Cuáles son algunas barreras para no hacerlo de acuerdo con el procedimiento establecido?” Hay que identificar si cualquier desviación de la operación correcta corresponde más bien a una señal o indicio de una falla o fallas del sistema, procesos o flujo de trabajo, y verificar si es que más bien la persona está luchando contra un sistema o proceso imperfecto, tratando de ejecutar la tarea lo mejor que pueda dentro del marco operacional.
Algunas buenas intenciones potencialmente ingenuas de realizar el trabajo lo más rápido que se pueda, podrían llevarnos a un alineamiento de factores precursores de un accidente catastrófico. Ciertas fallas, acciones u omisiones peligrosas pueden convertirse en prácticas operacionales aceptadas, obviando su riesgo evidente. Esta es una situación sociotécnica la cual es conocida como el Síndrome de Normalización de las Desviaciones, reflejado en errores recurrentes aparentemente sin consecuencia, pero que en realidad son señales sutiles de problemas en el sistema operacional o en los controles gerenciales.
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Estas fallas deberían disparar alarmas tempranas en el personal supervisor y gerencial, pero en el caso específico de los investigadores de accidentes, estos debieran verificar la existencia o no de estas conductas y factores perjudiciales, que puedan causar una deriva gradual a que el personal actúe con prácticas cuestionables que han sido oficializadas por la costumbre o por la fuerza del hábito —o mejor dicho— por las costumbres operacionales inadecuadas y/o por los hábitos incorrectos que no han sido percibidos, o tal vez, no atendidos debidamente por la gerencia general.
Un enfoque de sistemas requiere principalmente un reemplazo de paradigma, de encuadres mentales y de pensamiento. A veces en las empresas se tienen estándares ilusorios que buscan la perfección del desempeño individual, lo cual no es posible todo el tiempo. Es por eso por lo que debemos fortalecer los sistemas gerenciales ya que el ser humano es falible por naturaleza. Solamente cuando aceptamos que esa imperfección es natural en los individuos, es que nos veremos compelidos a revisar más bien los sistemas organizacionales, priorizando así el trabajo preventivo necesario para fortalecer los procesos, los dispositivos, los controles de ingeniería y los flujos de trabajo, para que esos errores a los que el individuo es tan proclive puedan ser disminuidos efectivamente.
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Quiero enfatizar que el propósito de esta afirmación no es tratar de redireccionar algún concepto de culpa o de responsabilidad para las gerencias, ni mucho menos, para cualquier otro estamento organizacional. De ninguna manera. Eso sería una monstruosidad digna de personas carentes de formación profesional en este tema. Si algunos eso pensaron, siento mucho decepcionarlos, puesto que el solo figurarse un concepto de atribución de culpa, es incompatible con la labor de cualquier investigador de accidentes que quiera reputarse como tal.
El autor es director ejecutivo de Cambio Cultural Consultores
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