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Este trabajo viene a llenar un vacío notorio en la praxis de los profesionales dedicados a la gestión preventiva dentro de las organizaciones, quienes con frecuencia carecen de una herramienta integral para ejecutar este importante proceso de aprendizaje que surge de las fallas operacionales.

Este 25 de julio salió a la venta en Amazon.com la tercera obra del autor de esta columna profesional. El volumen de un poco menos de 500 páginas se denomina “Investigación y Análisis de Accidentes Industriales – Un Enfoque de Sistemas”.

Este trabajo viene a llenar un vacío notorio en la praxis de los profesionales dedicados a la gestión preventiva dentro de las organizaciones, quienes con frecuencia carecen de una herramienta integral para ejecutar este importante proceso de aprendizaje que surge de las fallas operacionales.

Este libro también está enfocado hacia las gerencias generales de aquellas empresas de alta confiabilidad operativa, cuyo personal trabaja devotamente en prevenir accidentes en sus instalaciones y procesos productivos con altos riesgos inherentes, ya que estos podrían derivar hacia un evento de verdaderas consecuencias catastróficas.

La obra comprende el análisis de casos analizados por el autor durante la práctica profesional de casi tres décadas en el campo de la Seguridad Operacional como consultor y capacitador, estableciendo un enfoque práctico vinculado al perfeccionamiento de los sistemas de gestión, que es donde en última instancia radican las causas raíces que eventualmente llegan a convertirse en accidentes.

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También se incluyen algunos casos emblemáticos, referenciales, que son desmenuzados para identificar ese entramado de causas directas, factores contribuyentes y causas raíces, atribuibles a imperfecciones o falta de consistencia y desarrollo de los sistemas de gestión de la organización.

Es importante mencionar que cuando se alude a los sistemas de gestión, esto no necesariamente implica la configuración específica de los lineamientos ISO u otras familias de sistemas, sino que se refiere extensivamente a los propios sistemas organizacionales, los cuales siempre existen en este tipo de empresas, aún cuando carezcan de una denominación específica.

El libro -además del enfoque propio y las aportaciones académicas y práctica de su autor- provee un recorrido a través de los postulados de los scholars actuales más reconocidos, como Sidney Dekker, James Reason, Charles Perrow, Diane Vaughan, entre otros, para entender la fenomenología y la explicación de las conductas inconvenientes para exponerlas e identificar oportunamente, no solamente el ¿qué ocurrió?, sino también, ¿qué acciones correctivas sistémicas se requieren ahora para que el percance no vuelva a suceder?

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Otra pieza de conocimiento es la identificación de algunas enfermedades organizacionales tales como la deriva práctica, la normalización de las desviaciones, el síndrome de la operación imaginada, y los fenómeno de los “gatopardos de Seguridad”, como aquellas actuaciones que supuestamente se hacen para prevenir un accidente, pero paradójicamente, más bien potencian su probabilidad.

Se abordan también enfoques sobre casos en los cuales la autocomplacencia, la soberbia organizacional, así como el modelamiento inadecuado de conductas, promueven de una forma consciente -pero lamentablemente también de una manera consciente algunas veces-, este tipo de comportamientos que originan accidentes irreversibles.

Previamente a este tipo de percances, siempre existen indicios previos -a veces sutiles; otras muy obvios- que hacen que la organización como un todo vaya derivando hacia una degradación de los procedimientos que suplantan la realidad operacional, constituyéndose entonces en las nuevas prácticas aceptadas, las cuales conllevan desviaciones -en algunos casos muy graves- que contribuyen a la ruptura de los límites operacionales tolerados.

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Se analiza también la Teoría de la Complejidad, entre otras, en donde se identifican los patrones de conducta que deben tenerse en cuenta para no encarrilar sutilmente a la organización en esos esquemas de negación, de rechazo a toda realidad fuera de los límites organizacionales; por miedo a descubrir que lo que en realidad se está practicando internamente son “fetiches de seguridad”, tales como culto a los números, miedo a revisiones y auditorías independientes, entre otras fenomenologías por las cuales han transitado diversas organizaciones que han experimentado accidentes trágicos.

Este trabajo tiene como objetivo no solamente presentar métodos de análisis profundos de causas raíces, los cuales son revisados en detalle -tales como son-, sino que enfatizar el carácter preventivo de la gestión de HSE, señalando los pasos para conducir íntegramente un proceso profesional de investigación y análisis de accidentes, libre de sesgos atributivos, eliminando así la búsqueda de culpables y fenómenos anómalos como achacar la responsabilidad de las deficiencias al personal de HSE, cuando más bien es carencia de entendimiento de las responsabilidades de la propia línea funcional.

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