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Algunas organizaciones que de buena fe invierten recursos y esfuerzos ingentes en tratar de alcanzar resultados mejores y sostenibles en Seguridad Operacional

Algunas organizaciones que de buena fe invierten recursos y esfuerzos ingentes en tratar de
alcanzar resultados mejores y sostenibles en Seguridad Operacional —prevención de
accidentes serios o catastróficos—, eventualmente sufren de un estancamiento permanente.

Frecuentemente, se nota una cierta repetición de accidentes —algunos pueden lucir como
cíclicos— otros pueden sorprender a aquellos mismos encargados, principalmente a las
gerencias, quienes habían asumido que si hay pocos accidentes reportados —o peor, el
grave ilusionismo del cero accidentes— es que todo va bien; pero en realidad, esa es
solamente una fantasía.

El problema es el que yo llamo, el efecto analgésico, que es el hecho de que para una
migraña que pueda tener causas diversas, incluso graves, cualquiera que tome uno o dos
comprimidos de estos calmantes (acciones correctivas aparentemente efectivas), podrá ver
que el dolor desaparece al cabo de un rato, pero no serán eliminadas las causas que lo
provocan, siendo uno o varios disparadores, algunos de los cuales podría tener una causa
muy profunda, y acaso, hasta muy grave.

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Ocurre muchas veces que la organización busca analizar en demasía eventos triviales con la
creencia que las causas de los accidentes de bajas consecuencias —un doblón de pie, por
ejemplo—, tienen su gran mérito propio en darle muchas vueltas a su causación,
dilapidando así valiosos esfuerzos yendo tras efectos que, si se repitieran ad infinitum,
probablemente las consecuencias —de muy bajo nivel— se mantendrán idénticas.

Entonces las organizaciones generan más listados de verificación o checklists, más
procedimientos y papelística, es decir, el gran ritual para el dios MDLM (Más De Lo
Mismo), sacralizando allí el efecto analgésico, creyendo que así se logrará un mayor nivel
de seguridad. Falso.

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Se atribuye ingenuamente que crear más y más burocracia de seguridad a va a solucionar
los problemas de accidentes repetitivos, o bien, de esos percances que nos sorprenden con
su gran severidad y consecuencia.

Se incurre incluso en una genuina extrañeza de cómo se obtienen dichos resultados
decepcionantes, a pesar de que recién pasamos con éxito una auditoría de seguridad,
provocando mayor asombro que los controles que parecían robustos, quedaron en evidencia
de su debilidad y falta de consistencia en reflejar lo que acontecía en la realidad
operacional.

La creencia que imponiendo soluciones cada vez más severas —sancionatorias, punitivas,
burocráticas—, es más bien una garantía de fracaso, ya que estas no están bien dotadas para
lidiar con “la novedad, la diversidad y la complejidad” —como señala Sidney Dekker, en
su obra “The Safety Anarchist”—, provocando situaciones equivalentes a pegarnos un tiro
en el pie.

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Por el contrario, los temas de burocracia de seguridad solamente indican un problema de
índole más profunda en las organizaciones, es decir, albergando creencias inconvenientes o
muy equivocadas, en donde la percepción que más complejidad, más intervencionismo,
más palo y más castigo van a cambiar las cosas.

Esas recetas sacan del juego el gran poder que tienen las personas, los operarios, los
encargados, quienes están en el campo —los verdaderos expertos—, para que ellos provean
respuestas adecuadas, no solamente en la identificación de riesgos, sino también de cómo
solucionarlos, descubriendo mejoras sistémicas verdaderas.

No es de extrañarse que el famoso triángulo de Heinrich sea hoy más bien un vicio que una
herramienta útil para diagnosticar las complejas realidades organizacionales. Según ese
modelo que data de los años treinta, sostiene que alrededor del 90 % de los accidentes son
derivados del famoso “factor humano”, lo cual nos ha heredado una manía de tipo
sancionatorio, puesto que dicha conclusión —al no tener estudios específicos de su rigor
científico—, se ha aplicado más por comodidad que por ciencia verdadera.

Este modelo presume de una manera aventurada que “siempre hay una responsabilidad en
el factor humano”, lo cual limita de golpe y porrazo todo el entramado sistémico de una
operación en una empresa compleja contemporánea: liderazgo gerencial y sus valores,
presupuestación adecuada, procedimientos, normas y controles, evaluaciones de riesgo,
fijación de resultados, involucramiento del personal, medición de desempeño, incentivos
—ya sean correctos o perversos—, entre mil otras variables que se saben están compuestas
por un entramado de sistemas, más que del facilismo de etiquetar de “error humano”
notorias falencias de índole administrativa.

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