Cuando ocurre un percance laboral, sobre todo si este revistió cierto nivel de complejidad, las investigaciones con frecuencia fallan en identificar las causas profundas, aquellas que deben calificarse como sistémicas, transversales; es decir, precursoras del siniestro acontecido, no solamente en el área específica donde ya ocurrió el incidente en investigación, sino también en otras, en las mismas o similares circunstancias.
La cultura es una de las causas de nivel más profundo y es siempre establecida y estimulada por la junta directiva y la gerencia general, siendo su identificación supremamente importante, debido a que la cultura definirá la manera de hacer las cosas dentro de esa empresa, con sus fortalezas y sus debilidades, pero nunca sin esa traza de personalidad colectiva que hace que esa organización sea tal cual -enfatizo- para bien o para mal.
Una expresión de la cultura -acaso la más visible- es el compromiso o no de proveer los controles necesarios para lograr y sostener los niveles de riesgo como aceptables. Los factores causales pueden provenir no solamente de una cultura inadecuada en su alineamiento positivo hacia la Seguridad Operacional, sino por defectos en los sistemas de control, la carencia de, o lo contraproducente que sean las políticas, estándares, procedimientos, incluyendo el sistema de rendición de cuentas o explicación de resultados que la dirección haya puesto en vigencia.
Lea además: Sistema de gestión: ¿Buen sirviente o mal amo?
Los sistemas de control establecidos en una empresa podrían ser inadecuados, inefectivos, o acaso inexistentes, dentro de una empresa con riesgos sustantivos. Pero también puede creerse que sean idóneos -y que en realidad no lo sean- en relación con los procesos de diseño organizacional y las prácticas de evaluación de riesgo, provocando así falsos-positivos de seguridad.
Una lista de factores cuyo déficit puede convertirlos en causas sistémicas:
● Provisión de recursos y presupuestación
● Metodología de evaluación de riesgos
● Calidad y competencia técnica del personal
● Calidad del mantenimiento de los equipos críticos y su integridad operacional
● Confiabilidad mecánica intrínseca de los equipos
● Gestión de cambios
● Planificación de trabajos
● Gestión de adquisiciones, en cumplimiento con normas y requisitos de Seguridad
Operacional
● Organización del trabajo
● Participación del personal
● Comunicaciones efectivas
● Entrenamiento y capacitación competente del personal
● Gestión de Permisos de Trabajo
● Inspecciones programadas
● Competencia en procesos de investigación y análisis de accidentes
● Manejo de Terceras Partes
● Plan de Respuesta ante la Emergencia
● Cumplimiento de estándares y normas de la industria
● Gestión de medidas de desempeño
● Revisiones gerenciales para la mejora continua
● Revisiones / auditorías independientes
Lea también: Teoría de conspiración
Durante los procesos de determinación de causas raíces es importante plantearse repetidas veces si lo que estamos identificando como “causas”, en realidad son apenas síntomas, por lo que se requiere cuestionar más profunda -o más independientemente- sobre su “transversalidad”.
Un ejemplo es la presupuestación inadecuada o insuficiente de recursos. Generalmente, esta puede dar origen, en conjunción con diversas circunstancias, a que por una cultura que premia la reducción compulsiva de gastos, se descuide la dotación de personal competente, de equipos confiables, o bien, de la calidad en la supervisión de campo.
Puede que ese comportamiento sistémico -respaldado por un estímulo o referente cultural-cause un percance en cualquier área, ya que el personal pensará siempre que la reducción de gastos -o de inversión- será un factor compensado positivamente por la dirección, siendo entonces la ausencia de presupuestación adecuada una verdadera causa sistémica, puesto que su “germen filosófico” o su esquema de “recompensa-castigo” hará actuar de determinada manera contraproducente al personal, causando una brecha crítica que puede llegar a producir
una falla catastrófica.
Puede interesarle: Covid-19: No al miedo, sí a la racionalidad
Otro problema que surge es que el equipo de investigación no sea independiente, o bien -lo que con más frecuencia ocurre- que el mismo supervisor del área donde ocurrió el percance sea puesto a dirigir la investigación. ¿Qué se supone que debe salir de allí? ¿Una investigación “balanceada”, que señale las verdaderas causas del percance? Pura ilusión.
Lo que con más probabilidad resultará es la identificación de causas superficiales o falsas, o aquella tendencia a señalar a “herramientas o equipos inadecuados”, o “situación no prevista”, o cualquier otro engendro o remedo de causas sobre las que no se ha profundizado lo suficiente en sus interrelaciones sistémicas con el resto de procesos organizacionales, que debieran funcionar en sincronía con el nivel de riesgo actual.