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Después de la catástrofe

Uno de los paradigmas fallidos que hay que reemplazar urgentemente, es la suposición que los accidentes industriales ocurren por un error de alguien en específico, quien termina por cerrar el circuito del evento.

Uno de los paradigmas fallidos que hay que reemplazar urgentemente, es la suposición que los accidentes industriales ocurren por un error de alguien en específico, quien termina por cerrar el circuito del evento.
Lo anterior es fácil de suponer y de justificar, porque es un pensamiento lineal, conformista, y que tiene —como la comida chatarra— la virtud de provocar un impacto inmediato a los sentidos, pero este efecto solamente durará por un rato.

La parte elaborada de entender es que los percances industriales tienen una característica común: llegan a ser normalizados en sus precursores primigenios. Acontece que todo el mundo nota la falla, pero esta se llega a normalizar como un resultado dentro de los “parámetros aceptables”.

Estos fenómenos que surgen de la interacción de numerosas variables administrativas, humanas y técnicas, las cuales producirán eventualmente —como una normalidad de su interacción natural— eso que conceptualizamos inadecuadamente como accidentes.

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Enfatizo que estas fallas acontecen por la sumatoria de interacciones que van haciéndose erróneamente normales por su elevada repetición o frecuencia, por la erosión imperceptible de la característica de peligrosidad o del desgaste de su etiqueta psicológica de tarea riesgosa al ejecutarlas cotidianamente; es decir, se les va perdiendo el respeto a su potencialidad y consecuencia. Esta es una característica hard-wired —de diseño— del ser humano, es decir, así lo tenemos como un circuito fijo en nuestro procesador mental.

La historia de un desastre es siempre autobiográfica de la misma organización donde acontece, así como de la mentalidad de quienes allí laboran. Es por eso precisamente la marcada peligrosidad de estos fenómenos —no porque sean extraños—, sino porque su percepción de peligrosidad intrínseca llega a degradarse, reduciéndose a un subproducto natural de la interacción y la repetición continua de situaciones riesgosas sin consecuencia.

Acontece que por más que uno piense en la creación de salvaguardas que puedan ser infalibles ante los riesgos cotidianos, el cerebro va desdibujando la percepción de criticidad y de peligrosidad de las tareas complejas.

La probabilidad de un accidente, como si tal fuera análogo a una banda elástica, va estirándose continuamente por la puesta en escena de diversos factores de interacción, sobre los cuales poco a poco, quienes interactúan van perdiendo su propia conciencia del límite de seguridad. Entonces, gradual e imperceptiblemente, van borrándose los límites prudenciales ante las diferentes presiones que se tienen que cumplir por las exigencias de negocios, hasta que se produce su debilitamiento crítico y consecuente reventón.

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Hacer más con menos, elevar continuamente los rendimientos, disminuir los tiempos de producción, eliminar los tiempos muertos o inactivos, son hoy día parte de los mantras y rituales organizacionales que, aunque originados en perfeccionamientos e imperativos competitivos, degradan poco a poco ese margen de seguridad, o bien, las holguras
prudenciales que puedan mantener continuamente un relativo control operacional.

La compulsión de recortar gastos a toda costa —sin reflexionar en la criticidad de mantener una base operacional mínima razonable o una matriz de experiencia colectiva competente—, degrada notoriamente la confiabilidad operativa más de lo que pretendidamente pueda ahorrarse con esos recortes de gastos, que, en señalados casos, son precursores comprobados de tragedias de antología.

La misma eficiencia operativa que algunas gerencias buscan cual piedra filosofal empresarial, para generar utilidades cada vez más elevadas, es parte de un todo que también posee aristas muy peligrosas, y que lo son aún más por los estímulos abiertos o velados que motivan su consecución. ¿Cuál empresa no desea tener una alta productividad, superior a la de su competencia?

Las ideas simplistas alrededor de cómo acontecen los accidentes industriales —y la pasmosa facilidad con que estas son digeridas sin análisis alguno por ciertos ejecutivos, e incluso, por profesionales de estas materias preventivas—, llevan a configurar ideas que se arraigan profundamente en el imaginario colectivo de esas entidades denominadas empresas, en donde se producen también serias desviaciones interpretativas y de criterio, principalmente dentro de las mentes de quienes están al cargo de la dirección y operación de estas.

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Sidney Dekker, afirma que, en verdad que casi no hay acción o decisión humana que no pueda percibirse como fallida o incorrecta, y menos sensible, que con el sesgo que nos provoca la visión retrospectiva.

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