El SARS-CoV-2 cuestionó a los políticos del mundo. Puso a prueba los sistemas de salud y demostró con creces que la falta de priorización de inversión en el sector les está pasando factura. Nicaragua no fue la excepción. La pandemia se instaló en el país el 18 de marzo de 2020, seis semanas después los casos aparecieron por todos lados.
Los hospitales en Nicaragua se vieron copados y los sanitarios privados informaron a los pacientes que llegaban a sala de emergencias que si empeoraban no tendrían camas disponibles en sus Unidades de Cuidados Intensivos. La gente, la que podía, se encerró en sus casas en una especie de autocuarentena.
Nicaragua no estaba preparada, aunque el Gobierno insista en que el sistema de salud local estaba fuerte por las millonarias inversiones que ha hecho a lo largo de 13 años de administración. Los números de inversión muestran que el Covid-19 llegó en mal momento: las asignaciones para desarrollar obras estaban estancadas y el Gobierno intenta disfrazar ese congelamiento realizando obras menores en los centros hospitalarios, que vende como proyectos de alto impacto.
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con base en los datos de 2016, Nicaragua a pesar de tener una capacidad fiscal relativamente baja, 25 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB), presentaba un nivel de Gasto Público en Salud (GPS) de 5.1 por ciento, relativamente alto para la región, y esto se explicaba gracias a una alta priorización de la salud en el presupuesto público, de un 24 por ciento. Sin embargo, al aterrizar estas cifras los grises empiezan a aparecer en la realidad.
LA PRENSA revisó los informes de liquidación de los últimos cinco años del Presupuesto General de la República, a través de los que constató que el gobierno de Ortega solo en un año logró concluir la construcción de una casa materna, en los otros solo se mostraba el nivel de avance, también concluyeron la construcción de cinco hospitales primarios en diversas zonas del país, realizó 11 rehabilitaciones, y equipamiento de hospitales; 11 mejoramientos y equipamientos de hospitales y tres reemplazos y equipamiento de hospitales, entre otras obras.
El gobierno sandinista aseguró al Banco Interamericano de Desarrollo (BID) que el país contaba con 72 hospitales a nivel nacional. Según el anuario estadístico del Instituto Nacional de Información de Desarrollo (Inide) 2008, Nicaragua tenía 60 hospitales en ese momento, 16 localizados en Managua. El Gobierno se atribuye la construcción de 18 nuevos, cinco de estos confirmados mediante la revisión realizada por este Diario. No obstante, prevalecen las rehabilitaciones y mejoramientos antes que obras totalmente nuevas.
El especialista en salud pública, José Antonio Delgado, explicó que se han remodelado hospitales y centros de salud, se han ampliado salas, se han ampliado quirófanos, pero eso corresponde con la capacidad instalada conforme al crecimiento poblacional, pero no muestra un crecimiento real en cuanto a número de hospitales.
En Managua, por ejemplo, que se concentra la atención sanitaria pública, el único hospital nuevo al que cualquier persona puede asistir es el Hospital Occidental Doctor Fernando Vélez Paiz. Ortega y su esposa Rosario Murillo lo inauguraron el 22 de enero de 2018. El costo de la obra fue de 90 millones de dólares.
Aunque es nuevo por completo, en número reemplaza al viejo Hospital Vélez Paiz, lo que significa que por lo menos en Managua no ha habido un crecimiento en cuanto a más hospitales en el último quinquenio. Sin sopesar el importante beneficio que la nueva obra sanitaria implica, los otros hospitales recientes son de carácter privado y funcionan como clínicas previsionales, a las que solo puede acudir una persona que cotiza a la Seguridad Social, lo que requiere que tenga un trabajo estable en una sociedad golpeada por el desempleo y con una economía cercana a una depresión. En Nicaragua menos del 30 por ciento de la población está afiliada al INSS, lo que refleja el impacto limitado de esas obras nuevas hospitalarias privadas.
“La infraestructura hospitalaria y de centros de salud y de casas maternas no responde a la necesidad de la población de nuestro país. Sigue siendo débil”, expresa el especialista Delgado. Uno de los síntomas de esa fragilidad son las largas esperas, incluso por meses, en las consultas externas. “La necesidad de hacer jornadas especiales es una prueba palpable de que la capacidad instalada no está acorde al número de la población, ni está acorde al presupuesto ideal para tener una mejor infraestructura, un mejor abastecimiento y un mejor personal capacitado”, expresó el especialista.
Sonia Castro, extitular del Ministerio de Salud (Minsa), aseguró a finales de 2019, en un medio de comunicación afín al Gobierno, que el Hospital Vélez Paiz y el Solidaridad son de carácter nacional; sin embargo, este último no es para la atención pública como tal. Solo pueden asistir los que están asegurados, por ende, el impacto aunque favorece a un sector de los nicaragüenses no beneficia a todos.
De 2015 a 2019 el gobierno de Ortega ha designado inversiones en infraestructura sanitaria en ambas regiones del Caribe y 13 departamentos, pero la mayoría de proyectos sigue concentrado en la capital. En Chontales, Carazo y Granada el Minsa rehabilitó y equipó los hospitales Asunción de Juigalpa, San José de Diriamba, Amistad Japón Nicaragua, respectivamente. En cinco años, esos departamentos solo vieron pasar esas obras. En otras zonas, como en Mulukukú, Caribe Norte, hubo rehabilitación de casa materna y construcción y equipamiento de un puesto de salud familiar.
Otro experto consultado, que solicitó mantener su anonimato, explica que aunque se han reparado, remozado, renovado viejas estructuras hospitalarias emblemáticas del Sistema de Servicios de Salud, y se han construido hospitales que, aunque nuevos en estructura y tecnología, no constituyen nuevas ofertas sino que reponen a antiguas estructuras que no necesariamente vienen a mejorar la cobertura de los servicios.
La crónica subejecución de los proyectos del Minsa
Pero además el Minsa tiene un mal crónico que no es ajeno a otros entes del Estado, pero en esta cartera es más sentido: los niveles de subejecución han sido una de sus principales debilidades, y estos han venido creciendo; el 2018 fue uno de sus peores años.
Contrario a lo que dijo Ortega en el acto del 41 aniversario de la Revolución Sandinista, que en abril de 2018 —en alusión a la rebelión cívica— no se había detenido la construcción de hospitales ni de casas maternas, el informe de liquidación de ese año es claro, hubo retrasos y muchos.
El presupuesto inicial dedicado al Plan de Inversión Pública del Minsa en 2018 fue de 64.87 millones de dólares, el más grande en los últimos cinco años, pero del presupuesto final solo se ejecutó 37.61 millones, es decir que 27.26 millones de dólares no llegaron a invertirse en proyectos, lo que representa una contracción de 42.02 por ciento. Para disimular esa fuerte contracción, el régimen a través de una reforma presupuestaria recortó fondos al Minsa, castigando su inversión.
En el 2017, sin crisis sociopolítica, la situación no fue diferente. De la asignación de 55.70 millones de dólares para el PIP, apenas se usaron 44.78 millones; 10.92 quedaron fuera, y que también fueron recortados vía ajustes presupuestarios para disimular la ineficiencia del Minsa.
Los números del Ministerio de Hacienda son claros e irrefutables: en el último quinquenio, debido a las dificultades del Ministerio de Salud para ejecutar obras, 48.96 millones de dólares quedaron sin ser invertidos en proyectos de salud, equivalentes a unos 1,620.34 millones de córdobas al tipo de cambio promedio del 2019.
Uno de los especialistas consultados, que solicitó no ser citado, explicó que la subejecución es una debilidad ya crónica, propia de este Gobierno, del cual tampoco han escapado otras administraciones. “Y lo seguirá siendo mientras no se defina una Política Nacional de Salud basada en atención primaria en salud y en acciones intersectoriales (es decir, en todos los sectores y no solamente en salud) sobre los determinantes sociales de la salud”, expresó.
La causa de esto desde la perspectiva administrativa reside siempre en el complicado manejo del Sistema de Contrataciones del Estado, sesgado por mecanismos poco confiables y muy exigentes, que implican muchas veces volver a cero en los trámites de desembolso de los fondos al haber reclamos o falta de cumplimiento en requerimientos técnicos y/o financieros, explica el especialista.
Lo cierto es que de 51 obras que muestra el informe de liquidación presupuestaria en 2018, tan solo se terminaron 14; otras 16 presentan diferentes niveles de progreso en la ejecución y 21 pasaron de arrastre para el 2019. Entre las que quedaron pendientes se identificó el reemplazo y equipamiento del centro de salud familiar de San Francisco del Norte, cuya ejecución financiera fue de 900 mil córdobas y lo que se hizo en 2018 fue el pago inicial de los estudios de preinversión, pero el proceso de licitación de la obra se trasladó para el 2019.
Pese al estancamiento en las asignaciones para inversión en salud en el último quinquenio, el Gobierno asegura en su discurso que es la Administración que más ha hecho crecer la inversión per cápita en salud. En el documento Avances del proyecto cristiano y solidario del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional, en poder de LA PRENSA, Paul Oquist K., secretario privado para políticas nacionales de la Presidencia de la República, asegura que en el 2006 la inversión en salud ascendía a 32 dólares por nicaragüense y que al 2020 la había elevado a 70 dólares.
Larga data a proyectos y favoritismo político
Los cinco hospitales que se construyeron en el último quinquenio son: Hospital Vélez Paiz, hospital primario de Corn Island en 2017, hospital primario El Cuá, Jinotega, hospital primario en El Jícaro, Nueva Segovia; hospital primario en San Miguelito, y aunque el informe de liquidación de 2019 muestra que la construcción y equipamiento del hospital departamental de Nueva Guinea ya está concluido, en notas periodísticas de medios oficialistas se indica que apenas en noviembre del año pasado las autoridades del Minsa visitaron los terrenos donde se construiría la obra.
La extitular del Minsa y actual asesora presidencial, Sonia Castro, aseguró en noviembre de 2019 que había seis hospitales que estaban en proceso de construcción. El hospital de Chinandega está incluido en los informes de ejecución presupuestaria desde el 2015, pero en 2016 y 2017 no hubo ningún tipo de notificación en el presupuesto del porqué no se mencionó, y fue hasta el 2018 y 2019 que nuevamente se incluyó la obra. El año pasado finalizó con 27.9 por ciento de avance.
Ese es uno de los grandes proyectos que el Gobierno ha incluido dentro de los futuros hospitales. Castro advirtió que eran obras que se llevaban su tiempo porque eran grandes, unos tres años estimó, pero resulta que este lleva ya cinco años y la obra sigue sin muchos avances.
Otro que está en una condición similar es el Hospital Oscar Danilo Rosales, en León, que fue anunciado en 2014, pero la primera piedra se colocó hasta el 21 de junio de 2019 por la misma Castro. El proyecto costará 105.8 millones de dólares, según dijo la asesora presidencial. El informe de ejecución presupuestaria de enero a junio 2020 indica que en el primer semestre del año se habían ejecutado 110.2 millones de córdobas con un avance físico mínimo: 7.9 por ciento.
Por su parte, Delgado explica que el arrastre de los proyectos es una gran debilidad porque no permite el crecimiento en todas las áreas requeridas para un Ministerio de Salud de cara a la población y la asistencia que debe brindar. Implica atrasos en infraestructura, en compras de materiales, capacitación de personal, entre otro puntos, señaló.
Municipios opositores relegados
Más grave aún es que la inversión sanitaria en Nicaragua también tiene otro indicador crucial: el peso político de la zona. En la revisión que realizó LA PRENSA encontró que de los 17 municipios controlados por las alcaldías opositoras, el gobierno de Ortega solo ha beneficiado con obras de infraestructura de salud durante los últimos cinco años a solo seis de estos, siendo la más relevante la construcción del hospital primario en El Cuá, municipio de Jinotega, los otros han sido castigados con cero obras.
El especialista en salud pública, Alejandro Lagos, explica que una inversión sanitaria se decide conforme a una serie de indicadores: estadística de enfermedades, morbilidad, mortalidad, demanda, entre otros. Sin embargo, en el país también incide la parte política.
“El que tiene mejores conectes con la pareja presidencial es el que tiene las mejores oportunidades que hagan X o Y infraestructura u obra sanitaria en salud. Pero de las alcaldías no sandinistas es un hecho que este Gobierno es visceral, que reconoce a quienes son opositores y acepta que son enemigos de ellos y como tal al enemigo lo van a atacar como enemigo”, expresó.
El riesgo de la disputa de Ortega con la comunidad internacional
Pero además Nicaragua está en problemas. La revisión que realizó este Diario a los presupuestos mostró que los préstamos soportan el gasto público en salud y que las donaciones también juegan un importante rol. En los dos últimos años, en préstamos para salud se han ejecutado 1,076.7 millones de córdobas.
Según el presupuesto 2019 del Minsa, de las 43 obras programadas, 35 de estas son financiadas entre las rentas del Tesoro, más alivios del BID, o bien vía préstamos de ese mismo multilateral. Los demás programas cuentan con otro tipo de inyección de capital, a través del Banco Mundial o del Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE).
La crisis sociopolítica, aunada a la llegada del Covid-19, ha empujado al régimen orteguista a seguir tocando la puerta de los multilaterales, que desde el estallido de abril de 2018 le han dado la espalda. El BID accedió a prestarle 43 millones de dólares este año en el contexto del Covid-19, pero lo hizo bajo un mecanismo donde no deja al Gobierno participar en la ejecución del monto.
El economista Maykell Marenco explica que si los préstamos se quedan congelados por parte del BID debido a la misma situación sociopolítica del país, esto representaría un estancamiento al progreso de infraestructura sanitaria. “Si la posición política de Nicaragua sigue siendo tan cuestionada a nivel internacional, los fondos de préstamos, las ventanillas se van a ver más cerradas y eso representa un retroceso en infraestructura sanitaria”, explica el especialista.
Para el doctor Alejandro Lagos, especialista en salud pública, el Gobierno puede gestionar otras fuentes de financiamiento como Taiwán o Rusia, tal como lo hizo en la década de los ochenta, y tratar de alguna forma de amortiguar el peso protagónico que tiene el BID. El reciente préstamo aprobado se invertirá en fortalecer la red hospitalaria, en especial los laboratorios.
Pero más allá de eso, lo cierto es que el costo político lo pagan los nicaragüenses. En el 2018, el Gobierno de Holanda decidió congelar a Ortega una donación de 20 millones de dólares para la construcción del Hospital Regional de Bilwi. En el 2019, el régimen anunció que impulsaría la obra con fondos del Tesoro y un préstamo del Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE), es decir que el aporte del país europeo fue sustituido con los impuestos de los nicaragüenses.
En el 2018, dos meses después que estallara la crisis sanitaria, Holanda en un primer momento dijo que suspendía la donación por dos meses, aduciendo “las graves violaciones de derechos humanos cometidas por oficiales del Gobierno y grupos parapoliciales”, luego en el 2019 decidió congelarlo por tres años.
¿Pero estaba preparada Nicaragua para el Covid-19?
Lo cierto es que los especialistas consultados coinciden que el Covid-19 encontró a un país deficiente en términos de infraestructura sanitaria. El epidemiólogo Álvaro Ramírez explica que todo gobierno está en la obligación de aumentar el número de hospitales y todo lo que sea necesario para la atención médica. El avalar el uso de estas unidades es lo mismo que hacen otras dictaduras, crear infraestructura que puedan llamar éxito de gestión de gobierno, expresó.
“La mejora de la construcción de una unidad de salud no refleja el servicio exitoso de esa unidad de salud, el servicio lo hacen los trabajadores de salud, lo hace la calidad de abastecimiento que tienen las unidades de salud, lo hace la funcionalidad de la unidad. Yo te puedo crear un hospital de tercer nivel y si la gente no puede acceder o no puede pagar, o si la gente no haya calidad del servicio brindado, eso no refleja una buena calidad de servicios”, sostuvo.
Para Lagos el término hospitalario es porque hay camas, pero para que haya eficiencia en una unidad de salud debe tener una ruta crítica, es decir contar con emergencia, laboratorios, rayos x, salas de operaciones y una unidad de cuidados intensivos, y esos requisitos no lo llenan los hospitales primarios. “No es nada más construir bultos, no, es mantener habilitada y con cierta capacidad de resolución cada unidad hospitalaria”, expresó.
De hecho, los números presupuestarios reflejan que las asignaciones para la adquisición de equipos médicos y de laboratorio, con excepción de 2018, permanecen estancadas. Por ejemplo, en el 2015 el Minsa tenía asignado para este tipo de inversión 12.50 millones de dólares, pero ya en el 2019 este había caído a 10.98 millones de dólares, pese a que el Gobierno asegura que ha construido más unidades médicas.
Ramírez explicó que desde la perspectiva técnica se debería de referir a camas censables para saber si hubo avance o si se repone. “Si en realidad son más camas o sencillamente se reponen las que deben ser renovadas o si retrocedemos”, expresó.
“El Minsa debería presentar de manera clara qué se ha avanzado, no en términos totales, sino que en función de las camas censables reemplazadas, renovadas y aumentadas. Con esa información general no se puede inferir si estamos mejor, si se ha aumentado la disponibilidad de camas a nivel nacional en una proporción que cubra el crecimiento poblacional y la complejidad de la demanda de servicios hospitalarios”, añadió.
Los últimos datos que se conocen sobre la verdadera capacidad del sistema de salud en Nicaragua con detalle, es decir por departamento, son de 2008, el único anuario al respecto que publicó el Instituto de Información de Desarrollo (Inide), que confirmaba enormes brechas en inversión de salud, desde entonces el resto es discurso y no hay cifras desagregadas que reflejen que las inversión en salud ha propiciado una mejor calidad en la atención de la población.
Los hospitales son necesarios, pero no suficientes para el desarrollo y fortalecimiento del modelo de salud, deben estar alineados con este, expresó un especialista. Pero lejos de reconocer las debilidades en la inversión y la falta de confianza de los nicaragüenses en el sistema, el 19 de julio Ortega intentó encubrir estas debilidades aduciendo: “Por no llegar al hospital, llegan hasta que les está faltando el oxígeno, hasta que sienten ahogo, hasta que se están asfixiando. Y ya en ese momento, esa persona que llegó al hospital, ya tiene afectados los pulmones”.