Cuando ocurre una falla operacional con consecuencias significativas es fundamental iniciar de inmediato el proceso de investigación y análisis correcto.
Frecuentemente acontece que el personal encargado de realizar este desarrollo, incurre en algunos sesgos de apreciación del percance, los cuales traen como resultado que el producto de la investigación, las causas raíces, las conclusiones —y consecuentemente las acciones correctivas— estén desviadas de su precisión, siendo entonces que en poco tiempo reiteren las circunstancias y enfoques inefectivos que provocarán un incidente similar.
Elaboraré brevemente algunos sesgos que he podido observar en mi carrera profesional en el área de HSE brindando alguna explicación sobre qué consisten.
El primer sesgo que puede encontrarse a nivel básico del personal investigador, es pensar que para todo incidente, su causa raíz es un “acto inseguro”, o peor, “condiciones inseguras”.
Esto es tan absurdo y superficial como afirmar que para un estudio específico, se investigará un animal de cuatro patas, sin precisar en absoluto su nombre científico, para no prestarse a equívocos.
Este sesgo primario indica que los investigadores deberían estar haciendo cualquier otra labor en la empresa, menos la de estar al cargo de un proceso en donde no tienen la más mínima idea de cómo proceder.
El segundo sesgo consiste en no tener un método específico de investigación; considerar que cualquier garabateo es válido, siendo frecuentemente una táctica insustancial de algunos que no han tenido la piedad consigo mismos, de estudiar al menos un procedimiento particular, entre ellos, Espina de Pescado o Ishikawa, Árbol de Causas, Método de los 5 Porqués, Análisis del Modo y Efecto de Fallas (AMEF), TapRoot, entre otros.
El tercer sesgo consiste en la sobresimplificación de la causalidad, cuando los investigadores inician ingenuamente la revisión del caso “de atrás hacia adelante”, del resultado conocido —el incidente— interpretando entonces que las causas pueden asignarse hacia atrás fácilmente, pensando en forma aventurada que “hay una sola ruta de retroceso” para la serie de acontecimientos analizados.
El cuarto sesgo es cuando el grupo investigador sobrestima la habilidad de identificación de peligros del personal que sufrió el percance —así como también minimizan las actuaciones de aquellos de mayor rango que con su tolerancia al riesgo dieron, por acción u omisión, vía libre a la cadena de eventos— de racionalizar lo correcto y lo incorrecto, dentro de ese entreverado de equívocos y urgencias en que pueden convertirse las instructivas de la supervisión y gerencias, y de la interpretación específica que puedan tener en la mente de los operarios.
El quinto es la apelación simplista a las reglas y procedimientos, los cuales a veces, tienen valor relativo dependiendo de quién esté ejerciéndolas. La desviación más obvia es cuando el personal de línea —de la propia función en donde ocurrió el percance— no practica la disciplina operacional en sus propias tareas, sino que la rebaja a “una actuación molesta causada por terceros rivales en nuestro departamento (los coordinadores de Seguridad), que nos atrasan la producción y el tiempo útil”.
El sexto es el de pensar que lo que está escrito en un procedimiento es la práctica real en el campo. Esto ocurre cuando no se auditan regularmente las tareas efectuadas contra lo escrito, haciendo correcciones oportunas, y pensar tomar como palabra santa lo que está documentado, cuando a lo mejor es solamente una mera referencia desconocida.
El séptimo consiste en atribuir de antemano una conducta de minusvalía mental en el personal operario; tener una visión encasillada del porqué actuaron así —“vos ya sabés cómo son estos”— es una expresión que solamente evidencia el desconocimiento, impericia y pereza mental de quien está investigando.
Investigue profesionalmente.
www.noalosaccidentes.wordpress.com