Al conducir una investigación de un accidente significativo —lesiones graves, fatalidades o masivo impacto ambiental— generalmente se procede con un método reconocido de investigación y análisis de causas raíces, que permita identificar factores de distinto nivel, siendo todos relevantes, aunque los más útiles serán aquellos vinculados a los sistemas organizacionales.
Al menos en mi experiencia profesional —y a raíz de un valioso artículo recientemente leído de Peter T. Susca (The Influence of Organizational Culture on OHS, revista Professional Safety, septiembre 2019)— he encontrado que hay causas de accidentes que podrían estar muy por debajo del radar de algunas investigaciones —causas netamente culturales— las cuales son, en su mayoría, obviadas, por estar tan cerca de los observadores internos (miembros del equipo de investigación).
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Pero ¿cómo podríamos definir la cultura? Es la forma en que se hacen las cosas en determinada empresa, y su importancia radica en que de esta dependerá el grado de análisis, entendimiento y aprovechamiento de las lecciones aprendidas de un accidente específico. La respuesta correcta de una organización hacia un siniestro —empezando primeramente por su investigación profesional— va a depender de las trazas positivas de la cultura imperante y de las creencias acerca de cómo se producen estos fenómenos.
¿Cuáles pueden ser estas “causas culturales” y en dónde están, por así decirlo, escondidas? Susca enumera en su formidable artículo algunos de estos puntos:
• Visión y valores organizacionales
• Valores personales de los propietarios
• Historia organizacional
• Carácter de los directivos
• Propuesta de valor para los clientes (rápido y barato, como ejemplo)
• Influencias internas
• Agenda política
• Factores externos
• Nivel de propiedad, si es pública o privada
• Nivel presupuestario
• Otros factores diversos
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Recuerdo hace unos años cuando brindé una formación sobre investigación y análisis de accidentes a una de las empresas estatales más grandes del istmo, que cuando se presentó la jerarquía de control de peligros, en lo referente a los controles administrativos, como ejemplo, el sistema de consecuencias —la disciplina progresiva en los casos comprobados de desviación consciente de los procedimientos operativos estándares, independientemente de la jerarquía del personal—; fue entonces cuando saltó la gerencia de operaciones, quien manifestó que de acuerdo con la propia constitución interna de esa poderosa organización, los correctivos de conducta basados en disciplina progresiva estaban totalmente prohibidos.
El caso no me sorprendió en absoluto, puesto que por su número de accidentes fatales —la cultura de seguridad operacional es siempre autobiográfica—, esa enorme organización se había desnaturalizado en su proceder, tolerando al máximo hechos cuestionables, sin tomar la más mínima acción en relación con aquellas causas de accidentes cuyas investigaciones independientes habían concluido —sin lugar a dudas— que el factor causal estaba vinculado a la percepción de nula acción disciplinaria ante hechos operativamente reprobables.
Las gerencias obtienen siempre como resultado lo que —por acción u omisión—, estas demuestran sentirse confortables.
No obstante, al conducir esta organización sus propias investigaciones internas de accidentes, esta nunca identificó como un factor su cultura inherente, su yo idiosincrático; sino que caía en la desviación más típica que existe en estos procesos: la superficialidad de las causas, y paralelamente, promover como acciones correctivas, las mismas de siempre: más entrenamiento, hacer una charla (o más bien cháchara) de seguridad para tener en cuenta el punto; recordar cansonamente la importancia de tal o cual aspecto— los cuales son mecanismos de poco calado, de nula reflexión acerca de las causas profundas de los accidentes, sobre todo, cuando se prescinde de la cultura como un verdadero factor causal, como el gran precursor de estas consecuencias adversas.
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Análogas situaciones acontecen en empresas que son reacias a aprender, o peligrosamente también, en aquellas que confunden su propuesta de valor a los clientes —cuando ese enfoque se basa en productoservicios baratos o de bajas características comparables de calidad— y que probablemente generarán también baja calidad en la administración de la seguridad operacional.
La cultura puede potenciar igualmente el éxito que el peor fracaso posible. Es por eso la importancia del diagnóstico cultural independiente, de aquellos ejercicios que las compañías deben efectuarse para identificar, externamente —ajenas a su propio yo, naturalmente sesgado y autocomplaciente—, y determinar con certeza qué tanto sus características o taras culturales influyen como causas profundas de accidentes.